藤田こころケアセンター家族教室

医療法人静心会

アルコール依存症家族教室
参加申し込み・アンケート

アルコール依存症家族教室への参加を申し込みます。

参加者氏名 氏 名
参加者連絡先電話番号
参加者メールアドレス
参加者年齢
当事者との関係
参加者性別
当事者氏名 氏 名
当事者年齢
当事者性別

当事者の方について下記アンケートにお答えください

アンケート所要時間（約7分）
桶狭間病院藤田こころケアセンターでは、アルコール依存症家族教室の運営やご家族支援に役立てるためのアンケートをお願いしています。よろしくご協力をお願いいたします。
※全て入力必須項目です。

1）最終学歴
2）婚姻歴
2-1）有の場合
2-2）離婚の場合その理由（複数回答可）
3）同居者
3-1）有の場合（複数回答可）
4）勤労状況
4-1）休職中・無職の場合
5）経済状況（主な収入源）
6）その収入は
どなたのものですか
7）１日あたりの
飲酒の頻度（複数回答可）
8）１週間あたりの
飲酒の頻度
9）1回の飲酒量は
どのくらいですか

基準値を１ドリンクとします。（下記のいずれか１種類を１ドリンクとします）
※基準値参考
［１ドリンク／ビール250ml・チュウハイ180ml・日本酒0.5合・ウイスキーなど30ml（シングル１杯）・ワイン100ml（グラス１杯弱）］
10）初めての飲酒は
11）アルコール依存症
専門医療機関治療歴
11-1）有の場合 その医療機関に
11-2）通院の場合の期間

医療機関名
11-3）入院の場合の期間

医療機関名
11-4）その医療機関での治療動機（複数回答可）
12）身体疾患はありますか
12-1）有の場合
※身体疾患が不明の場合は「わからない」とご記入ください。
13）他の依存症はありますか
13-1）有の場合（複数回答可）
※他の依存症が不明の場合は「わからない」とご記入ください。
14）自助グループ通所
または入所はありますか
14-1）有の場合に参加された自助グループ名は
※グループ名が不明の場合は「わからない」とご記入ください。

ご家族のお困りごとなどについてお答えください。

15）困りごと・不安なことは（複数回答可）
16）上の設問で
「自分自身は精神的に不安定」
を回答された方
どのようなことかお答えください（複数回答可）
17）ご本人の飲酒に関する問題で
相談したことがありますか
17-1）有の場合どこにご相談されましたか
※相談先が不明の場合は「わからない」とご記入ください。
18）家族の自助グループに
参加したことがありますか
18-1）有の場合に参加された自助グループ名は
※グループ名が不明の場合は「わからない」とご記入ください。

ご協力ありがとうございました。

アンケートの
利用について

アンケート結果は今後の医療に役立てるため、個人を特定されない形で論文・学会発表等に利用させていただく場合があります。また、アンケート結果を利用した学会発表等を行った場合は、当院ホームページでお知らせいたします。

  • 個人情報は当院に厳重に保管され、公となることはありません。
  • アンケート結果は最低5年間は保管されます。
  • アンケート結果の利用に同意いただける方は、同意のチェックをお願いします。ただし、同意されないことにより当事者・ご家族が不利益を被ることはありません。また、同意された後に同意を撤回される場合や、途中で同意される場合はいつでもお申し出下さい。

【問い合わせ窓口およびアンケート保管担当者】
桶狭間病院藤田こころケアセンター医療福祉相談室　課長　TEL. 0562-97-1361（代）

アンケート結果の利用に同意しますか

記入日：令和 年 月 日